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Date de mise en circulation de la voiture (voir carte grise)
Usage du Véhicule:Privé (déplacements privés)
Trajet travail (Privé + trajet aller / retour domicile - lieu de travail.)
Professionnel (Trajet travail + usage professionnel sans tournées régulières.)
Tournées (Professionnel + tournées ou visites régulières de clientèle.)
Stationnement:
Nombre de conducteurs habituels du véhicule

CONDUCTEUR HABITUEL
Nom:
Prénom:
Date de Naissance*:
Date du Permis*:
Antécédents d'assurances:
Bonus / Malus:
Si 0.50
Profession:
Êtes vous détenteur de la carte grise?
Oui Non
Résiliation par compagnie au cours de 5 dernières années ?
Oui Non
Suspension ou annulation du permis de conduire au cours des 5 dernières années ?
Oui Non
Si oui motif:
Nombre de sinistes dans les 36 derniers mois:
dont (précisez nombre et date):
Matériel non responsable:
Matériel responsable:
Corporel non responsable:
Corporel responsable:
Vol:
Bris de glace:
Précisez la date de votre dernier sinistre:

SECOND CONDUCTEUR HABITUEL
Nom:
Prénom:
Date de Naissance:
Date du Permis:
Antécédents d'assurances:
Bonus / Malus:
Si 0.50
Profession:
Résiliation par compagnie au cours de 5 dernières années ?
Oui Non
Suspension ou annulation du permis de conduire au cours des 5 dernières années ?
Oui Non
Si oui, motif:
Nombre de sinistes dans les 36 derniers mois:
dont (précisez nombre et date):
Matériel non responsable:
Matériel responsable:
Corporel non responsable:
Corporel responsable:
Vol:
Bris de glace:
Précisez la date de votre dernier sinistre:
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