Une question ?
Un conseil ?
Contactez-nous au
05.65.45.79.58
accès accueil
PARTICULIERS
PROFESSIONNELS
DOSSIERS

mutuelle santé SANTE

Nous mettons tout en oeuvre pour trouver la complémentaire santé la mieux adaptée à vos besoins, à un tarif négocié et avec la dispense de l'avance des frais pour de nombreux soins (tiers payant intégral).
Automatiquement avec ma Carte vitale, l'intervention de la Sécurité Sociale entraîne le remboursement de la part à la charge de la complémentaire santé par télétransmission.
Pour obtenir un devis d'assurance, il vous suffit de compléter le formulaire suivant en nous précisant votre numéro de téléphone et/ou votre adresse e-mail et/ou votre adresse postale afin que nous puissions vous faire parvenir notre étude personnalisée.

VOUS:

Les champs marqués * sont obligatoires.

Civilité:
Nom:*
Prénom:
Adresse:

Code Postal:*
Ville:
N° de tel.*
E-Mail:*
Profession:
Situation familiale : Célibataire Marié(e)
Divorcé(e) Veuf(ve)
Régime social:
Si autre, précisez :
Date de Naissance:*
Nombre d'enfants :
Date de naissance du/des enfant(s) :
VOTRE CONJOINT
Nom:
Prénom:
Régime social :
Si autre, précisez :
Date de Naissance:
Sexe de votre conjoint:Homme Femme
BESOINS

(S'il est demandé des prestations différentes pour le conjoint, remplir un second formulaire.)

Prestations souhaitées :
tiers payant (pour éviter l'avance de certains frais) :
médecines naturelles (ostéopathie, chiropractie, etc.) :
chambre particulière en cas d'hospitalisation :
Niveau de garanties :
Pour une formule adaptée à votre budget, précisez votre budget mensuel :

Comment nous avez-vous connu ?

Commentaires:

En fonction des besoins exprimés, vous pouvez préciser le niveau demandé (coût des soins courants, de la chambre particulière, des prothèses dentaires, des lunettes, des actes d'ostéopathie, etc.)

Merci de vérifier que tous les champs sont remplis.

Copyright © 2006 ASSURANCES VILLEFRANCHOISES.
ASSURANCES VILLEFRANCHOISES SARL au capital de 10 000 € - RCS Rodez 493 058 093. ORIAS N° 07 007 947.
Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conformes aux articles L 530 - 1 et L 530 - 2 du Code des assurances. Mentions Légales

admin