Une question ?
Un conseil ?
Contactez-nous au
05.65.45.79.58
accès accueil
PARTICULIERS
PROFESSIONNELS
DOSSIERS

moto MOTO / 2 ROUES 2roues

Cyclos, Scooters, Motos, Side-cars, Quads : votre assurance moto adaptée selon vos besoins et votre profil avec des garanties complètes et une large gamme d'options dont une protection juridique pouvant assurer la participation aux frais engagés pour les stages de récupération de points de permis ou pour l'obtention d'un nouveau permis suite à annulation.

Pour obtenir un devis d'assurance, il vous suffit de compléter le formulaire suivant en nous précisant bien votre numéro de téléphone et/ou votre adresse e-mail et/ou votre adresse postale.

COORDONNEES

Les champs marqués * sont obligatoires.

Civilité:
Nom:*
Prénom:
Adresse:

Code Postal:*
Ville:
N° de tél.*
E-Mail:*
LE VEHICULE
Choisissez la marque de votre Moto:
Modèle exact:
Type (voir sur la carte grise)
Date de mise en circulation de la moto (voir carte grise)
Usage de la moto:Privé (déplacements privés)
Trajet travail (Privé + trajet A/R domicile-lieu de travail.)
Professionnel (trajet travail + usages professionnels sans tournée régulières.)
Tournées (professionnel + tournées ou visites régulière de clientèle.)
Stationnement:
Nombre de conducteurs habituels de la moto

CONDUCTEUR HABITUEL
Nom:
Prénom:
Date de Naissance*:
Date du Permis MOTO*:
Date du Permis AUTO*:
Antécédents d'assurances AUTO:
Bonus / Malus AUTO :
Si 0.50 pour l'AUTO:
Précisez la date de votre dernier sinistre AUTO:
Antécédents d'assurances MOTO:
Bonus / Malus MOTO :
Si 0.50 pour la MOTO:
Précisez la date de votre dernier sinistre MOTO:
Profession:
Êtes vous détenteur de la carte grise?
Oui Non
Au cours des 36 derniers mois: Assuré pendant mois pour une cylindrée de 400 cm3 et +
Assuré pendant mois pour une cylindrée de +de 80 cm3 et - de 400 cm3
Résiliation par compagnie au cours de 5 dernières années ?
Oui Non
Suspension ou annulation du permis de conduire au cours des 5 dernières années ?
Oui Non
Si oui motif:
Nombre de sinistes dans les 36 derniers mois:
dont (précisez nombre et date):
Matériel non responsable:
Matériel responsable:
Corporel non responsable:
Corporel responsable:
Vol:
Bris de glace:

SECOND CONDUCTEUR HABITUEL
Nom:
Prénom:
Date de Naissance:
Date du Permis MOTO:
Date du Permis AUTO:
Antécédents d'assurances AUTO:
Bonus / Malus AUTO:
Si 0.50 pour l'AUTO:
Précisez la date de votre dernier sinistre AUTO:
Antécédents d'assurances MOTO:
Bonus / Malus MOTO:
Si 0.50 pour la MOTO:
Précisez la date de votre dernier sinistre:
Profession:
Au cours des 36 derniers mois: Assuré pendant mois pour une cylindrée de 400 cm3 et +
Assuré pendant mois pour une cylindrée de + de 80 cm3 et - de 400 cm3
Résiliation par compagnie au cours de 5 dernières années ?
Oui Non
Suspension ou annulation du permis de conduire au cours des 5 dernières années ?
Oui Non
Si oui motif:
Nombre de sinistes dans les 36 derniers mois:
dont (précisez nombre et date):
Matériel non responsable:
Matériel responsable:
Corporel non responsable:
Corporel responsable:
Vol:
Bris de glace:
Type de fractionnement (paiement):

Comment nous avez-vous connu ?

Commentaires:

(garanties souhaitées, questions, etc.)

Merci de vérifier que tous les champs sont remplis :

Copyright © 2006 ASSURANCES VILLEFRANCHOISES.
ASSURANCES VILLEFRANCHOISES SARL au capital de 10 000 € - RCS Rodez 493 058 093. ORIAS N° 07 007 947.
Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conformes aux articles L 530 - 1 et L 530 - 2 du Code des assurances. Mentions Légales

admin